2023年7月17日16時10分許，位于臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)中心村五組的德華農(nóng)牧業(yè)商貿(mào)專業(yè)合作社倉儲物流建設(shè)項目區(qū)，葵花籽拱頂彩鋼庫房壓型鋼板封頂作業(yè)過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失151.44萬元。

事故發(fā)生后，臨河區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，第一時間趕赴現(xiàn)場聽取了事故情況匯報，安排部署事故調(diào)查及善后工作，要求依法查明原因、嚴肅事故追究，立即組織開展排查，舉一反三，防范其他行業(yè)領(lǐng)域事故發(fā)生。7月19日，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，臨河區(qū)政府成立了“7·17”事故調(diào)查處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由區(qū)委常委、政府常務(wù)副區(qū)長任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，下設(shè)事故調(diào)查組、輿情監(jiān)控維穩(wěn)組、善后處理組等3個工作組，其中事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急管理局、住建局、紀委監(jiān)委、檢察院、總工會、公安分局組成，并聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查詢問、專家論證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，查明了事故的性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了對有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議和事故防范、整改措施建議。

經(jīng)事故調(diào)查認定，臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)德華農(nóng)牧業(yè)合作社倉儲物流建設(shè)項目“7·17”一般高處墜落事故是一起因違章作業(yè)、事故隱患排查不到位、安全管理缺失造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.事故發(fā)生單位概況

巴彥淖爾市臨河區(qū)德華農(nóng)牧業(yè)商貿(mào)專業(yè)合作社（以下簡稱：合作社），統(tǒng)一社會信用代碼：93150802MA0PY3Q923，類型：農(nóng)民專業(yè)合作社，住所：臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)明星村二社，法定代表人：李某某，注冊資本270萬元，成立日期：2018年7月16日，業(yè)務(wù)范圍：種植、養(yǎng)殖、農(nóng)副產(chǎn)品購銷、農(nóng)資銷售、農(nóng)機具服務(wù)。該合作社倉儲物流建設(shè)項目（以下簡稱：項目）用地面積10453.9㎡，建筑面積5980㎡，其中新建兩棟倉儲庫房共5500㎡，辦公室及生活建筑480㎡，建設(shè)投資總額500萬元。項目建成投產(chǎn)后將開展葵花籽收購、精選、包裝后提供初級市場服務(wù)，屬于農(nóng)產(chǎn)品初加工行業(yè)。

經(jīng)查，該項目于2023年4月10日開工建設(shè)，2021年1月28日取得區(qū)發(fā)改委《項目備案告知書》，2023年4月14日取得《臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)農(nóng)牧民建房規(guī)劃許可》，2023年4

月23日取得《鄉(xiāng)村建設(shè)規(guī)劃許可證》。合作社法定代表人李某某在取得上述許可后，將項目土建施工以600元/㎡的價格違法發(fā)包給了沒有施工資質(zhì)的張某，將兩棟倉儲鋼結(jié)構(gòu)庫房勞務(wù)施工以110元/㎡的價格違法發(fā)包給了沒有施工資質(zhì)的給張某某，張某某又將鋼結(jié)構(gòu)庫房屋頂封閉施工以19元/㎡的價格轉(zhuǎn)包給了邢某和國金凱（死者），二人又以每人400元/日的價格雇用了常某某、王某某、楊某某和邢某某4人進行屋頂封閉施工作業(yè)。邢某、國金凱以及雇用的4人均未經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，未取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》上崗作業(yè)。

2.事故相關(guān)單位概況

巴彥淖爾市自然資源局臨河區(qū)分局（以下簡稱：區(qū)自然資源分局）是臨河區(qū)行政區(qū)域內(nèi)自然資源行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門，該分局內(nèi)設(shè)綜合辦公室、紀檢監(jiān)察室等9個股室和1個委托執(zhí)法部門：自然資源綜合行政執(zhí)法監(jiān)察大隊，外設(shè)6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)自然資源中心所，共有干部職工43人。負責(zé)項目動態(tài)巡查和監(jiān)管工作的是自然資源綜合行政執(zhí)法監(jiān)察大隊、白腦包鎮(zhèn)自然資源中心所。

臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局（以下簡稱：區(qū)住建局）是臨河區(qū)行政區(qū)域內(nèi)建設(shè)工程行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門，該局內(nèi)設(shè)

行政審批辦、村鎮(zhèn)建設(shè)股等10個股室，負責(zé)項目建設(shè)工程安全監(jiān)管的部門是區(qū)住建局二級事業(yè)單位區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)測站，該站共有質(zhì)量安全監(jiān)督員18人。

臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)人民政府（以下簡稱：白腦包鎮(zhèn)）是項目的屬地安全監(jiān)管部門。該鎮(zhèn)設(shè)黨政綜合辦公室、平安建設(shè)辦公室等5個黨政機構(gòu)；內(nèi)設(shè)黨群服務(wù)中心、綜合行政執(zhí)法局等3個副科級事業(yè)單位，共有干部職工62人。負責(zé)項目安全監(jiān)管的部門是白腦包鎮(zhèn)及其所屬綜合行政執(zhí)法局。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

事故作業(yè)施工工藝為庫房屋頂延南北向每間隔1.1m設(shè)2mm厚方形鋼管檁條共25根，先將內(nèi)層非持力板從庫房內(nèi)部全部固定于檁條下，作業(yè)人員再上到屋頂通過南向北、先兩邊后中間的方法將外層板上下搭接15㎝后鉚接于檁條上，庫房屋頂為拱形雙層壓型鋼板搭接、鉚接結(jié)構(gòu)，雙層鋼板上下間距10㎝，分為外層板和內(nèi)層非持力板，外層板厚度0.5mm、內(nèi)層板厚度0.3mm，中間填充保溫玻璃絲綿。事故發(fā)生區(qū)域僅有內(nèi)層非持力板由下向上固定于檁條，上面平鋪一層保溫玻璃絲綿，沒有外層板固定并覆蓋。

經(jīng)查，該合作社項目未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，事故作業(yè)前未對作業(yè)人員開展防范高處墜落安全技術(shù)教育，未對庫房屋頂安全防護設(shè)施進行檢查、驗收，事故作業(yè)安全管理人員不在現(xiàn)場進行安全監(jiān)護，作業(yè)人員未按照個體防護用品佩戴使用要求將安全帶放置于高處作業(yè)區(qū)域，致使作業(yè)行為不具備基本的安全生產(chǎn)條件。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年7月17日16時許，作業(yè)現(xiàn)場安全管理人員邢某將施工內(nèi)容向作業(yè)人員安排后便回到宿舍休息，國金凱未系安全帶帶領(lǐng)4名作業(yè)人員從庫房北側(cè)地面通過三腳架簡易梯依次攀爬至屋頂，國金凱和常某某先行到達屋頂后，國金凱在前面沿未設(shè)任何安全防護設(shè)施的屋頂中部腳踩檁條向南行進，常進紅在他身后10m左右距離行進，其余作業(yè)人員延三腳架向上攀爬。國金凱向南行進至84m處作業(yè)區(qū)域時，拿起上午作業(yè)完畢時放在作業(yè)區(qū)域的安全帶系于身上，正準備將安全帶連接于作業(yè)區(qū)域12m的安全保險繩上時，其發(fā)現(xiàn)安全帶系反便脫下重新穿戴，在穿戴過程中站在檁條上的雙腳失穩(wěn)移步，一只腳踩破鋪設(shè)好的內(nèi)層非持力板致使身體失去平衡，從踩破的內(nèi)層板與檁條鉚接處由11m高處墜落至庫內(nèi)水泥地面，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（四）事故現(xiàn)場情況

發(fā)生事故地點位于臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)中心村X703縣道29公里處西側(cè)的合作社項目院內(nèi)，事故發(fā)生區(qū)域為項目新建西側(cè)鋼結(jié)構(gòu)庫房頂部由南向北46m中心位置，庫房全長130m、寬25m、高度8m、中心位置距離地面高度11m，庫房面積3250㎡，四周為1.5m實體圍墻，圍墻上部為6.5m高度壓型鋼板圍墻，地面為水泥硬化地面。事故發(fā)生后國金凱平躺于庫房內(nèi)距離東墻960cm、南墻4321cm處的水泥地面上，呈頭東腳西姿態(tài)，頭部東側(cè)1m處放有安全帶1副。國金凱平躺位置西側(cè)庫房頂部中心位置內(nèi)層板一處呈“△”洞口，金屬板由中心向內(nèi)展開，東端大西端?。ㄒ妶D）。

（五）事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故共造成1人死亡，死亡人員：國金凱，男、漢族、58歲，身份證號：13303119660315XXXX；戶籍地址：河北省衡水市阜城鎮(zhèn)對寨村180號。事故直接經(jīng)濟損失151.44萬元。其中：死者現(xiàn)場搶救、清理現(xiàn)場、喪葬及撫恤等費用86.44萬元；事故罰款65萬元。

（六）其他情況

據(jù)臨河區(qū)氣象部門數(shù)據(jù)，2023年7月17日臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)天氣晴，風(fēng)力3-4級，平均風(fēng)速1.1米/秒，東北風(fēng)，極大風(fēng)速5.5米/秒，最高氣溫33.6℃，最低氣溫16.9℃。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，鋼結(jié)構(gòu)庫房施工轉(zhuǎn)包人、現(xiàn)場安管人員邢某撥打了110電話報警。區(qū)公安分局、白腦包政府、應(yīng)急管理局等有關(guān)部門接到警情信息后，立即組織相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場開展警戒、現(xiàn)場勘驗、衍生事故風(fēng)險防范和調(diào)查核實等工作。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

有關(guān)部門在趕往事故現(xiàn)場途中，按照事故上報程序，向臨河區(qū)人民政府和巴彥淖爾市應(yīng)急管理局報告了事故發(fā)生經(jīng)過，區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)接報后立即趕赴現(xiàn)場組織指揮其他作業(yè)人員心理疏導(dǎo)、死者家屬安撫等善后事宜工作，事故應(yīng)急處置迅速、敏捷，社會輿情穩(wěn)定。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

事故發(fā)生后，施工轉(zhuǎn)包人、現(xiàn)場安管人員邢某16時13分撥打了120急救電話，項目現(xiàn)場其他人員也進入現(xiàn)場對國金凱進行搶救，44分鐘后120急救中心醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場對國金凱進行搶救，但國金凱因從11米的高度墜落至庫房內(nèi)水泥地面?zhèn)麆葸^重，經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡。

事故發(fā)生后區(qū)政府及時成立了事故善后處理組，由白腦包鎮(zhèn)牽頭，抽調(diào)合作社項目相關(guān)人員主動與死者家屬就死亡賠償事宜進行協(xié)商，經(jīng)過談判協(xié)商，在依法依規(guī)、合情合理的原則下，與死者家屬達成了事故賠償協(xié)議，并簽訂了對國金凱死亡事故《一次性賠償協(xié)議書》《諒解書》，隨后，死者家屬對國金凱進行了火化處理，善后處置工作結(jié)束。

（四）事故應(yīng)急處置評估

本次事故中，施工轉(zhuǎn)包人邢某在事故發(fā)生后第一時間同時撥打了120急救電話和110電話報警，事故單位負責(zé)人在得知事故報告情況后未再向應(yīng)急管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告，事故信息報送符合時限要求。

針對本次事故臨河區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，第一時間啟動《臨河區(qū)人民政府生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，并立即趕赴事故現(xiàn)場成立應(yīng)急指揮部，統(tǒng)一部署應(yīng)急救援和善后處置，有關(guān)部門各司其職，各方面應(yīng)急力量及時到位，協(xié)調(diào)聯(lián)動，確保了事故后各項工作有效應(yīng)對。但本起事故中臨河區(qū)應(yīng)急管理局得知事故信息是來源于公安分局，而不是來自事故單位，事故信息報送人員及報送渠道不合理。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

本次事故發(fā)生的直接原因是項目建設(shè)單位未批先建，施工現(xiàn)場未按有關(guān)規(guī)定設(shè)置安全防護設(shè)施和已設(shè)置的安全設(shè)施防護不當(dāng)，作業(yè)人員未正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品、用具，且未經(jīng)專人檢查，直接導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。具體分析如下：

1、施工轉(zhuǎn)包人國金凱安全意識淡薄、違反勞動紀律，

未按照安全帶佩戴使用要求違章作業(yè)，將保證自身安全的勞動防護用品放置于高處作業(yè)區(qū)域，導(dǎo)致地面登高，屋頂長距離行走至作業(yè)區(qū)域的整個區(qū)間個體安全防護缺失。

2、項目建設(shè)單位主要負責(zé)人李某某未取得行業(yè)主管部門批準、許可盲目開工建設(shè)，將項目違法發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件，也不具備相關(guān)資格的個人進行施工，且未落實生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責(zé)人安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

3、施工負責(zé)人張某某在作業(yè)前未對安全防護設(shè)施進行

檢查、驗收，未在庫房屋頂作業(yè)層下方設(shè)置硬防護、搭設(shè)安全平網(wǎng)，未在屋頂施工層搭設(shè)水平通道，作業(yè)面上未設(shè)置安全操作平臺，作業(yè)面邊緣未設(shè)臨邊防護，且在130米長、27.5米寬的拱形作業(yè)面未設(shè)置連續(xù)的安全繩，導(dǎo)致作業(yè)人員攀爬到屋頂至作業(yè)區(qū)的84m行進距離無任何安全防護措施。

4、邢某作為施工轉(zhuǎn)包人和作業(yè)現(xiàn)場安全管理人員，雇用的鋼結(jié)構(gòu)庫房施工作業(yè)人員未按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)相應(yīng)資格上崗作業(yè)，施工作業(yè)時未在作業(yè)現(xiàn)場進行安全管理工作，也未對作業(yè)人員佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品、用具進行檢查，導(dǎo)致本起事故的發(fā)生。

（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況

2023年7月22日，區(qū)公安分局委托內(nèi)蒙古迪安司法鑒定中心對國金凱的死亡原因進行了司法鑒定，鑒定中心于2023年7月28日出具《司法鑒定意見書》，鑒定意見：被鑒定人國金凱符合因高處墜落致重型顱腦損傷死亡。

（三）其他可能因素排除

經(jīng)查，死者國金凱平時為人和善，事發(fā)前沒有與項目其他人員發(fā)生過爭吵和矛盾，事故當(dāng)天作業(yè)前也沒有與工友發(fā)生過爭吵打斗行為，結(jié)合《司法鑒定意見書》等佐證，排除國金凱非正常死亡系因疾病或人為故意等因素造成。事故當(dāng)天白腦包鎮(zhèn)風(fēng)力3-4級，符合作業(yè)場所5級以上大風(fēng)等惡劣天氣時，應(yīng)停止高處作業(yè)的規(guī)定，因此排除因自然災(zāi)害等不可抗力因素造成本次事故發(fā)生。

（四）間接原因分析

本次事故發(fā)生的間接原因是有關(guān)行業(yè)、屬地監(jiān)管部門對違法違規(guī)項目建設(shè)行為監(jiān)管不到位，間接導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。具體分析如下：

1、區(qū)自然資源分局派駐白腦包鎮(zhèn)中心所負責(zé)人楊某某日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)該合作社項目未辦理集體建設(shè)用地投用手續(xù)，因其沒有執(zhí)法權(quán)僅督促項目盡快辦理相關(guān)手續(xù)，未向區(qū)自然資源分局上報，也未要求該合作社項目停工。

2、區(qū)住建局質(zhì)安站負責(zé)人張某某對所轄監(jiān)管區(qū)域未取得施工許可違法違規(guī)建設(shè)的生產(chǎn)經(jīng)營活動組織監(jiān)督檢查落實不到位，沒有對合作社項目裝配式鋼結(jié)構(gòu)庫房施工過程的安全生產(chǎn)行為實施監(jiān)測。

3、白腦包鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局負責(zé)人侯某某對自治區(qū)下放行政權(quán)力事項、職責(zé)不清，對合作社項目未經(jīng)批準占用土地建設(shè)的行為監(jiān)管不力。

4、白腦包鎮(zhèn)分管安全生產(chǎn)工作負責(zé)人張某某未嚴格落實轄區(qū)安全生產(chǎn)全面監(jiān)管責(zé)任，沒有組織對合作社項目安全生產(chǎn)工作進行過監(jiān)督檢查。

5、白腦包鎮(zhèn)負責(zé)人董某某沒有把統(tǒng)籌經(jīng)濟發(fā)展與安全放到同等重要的位置，未切實加強對安全生產(chǎn)工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，對轄區(qū)安全生產(chǎn)和行政審批工作責(zé)任心不強、把關(guān)不嚴。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）事故單位

項目建設(shè)單位德華農(nóng)牧業(yè)商貿(mào)專業(yè)合作社，未取得《集體建設(shè)用地投用的批復(fù)》，未按照國家有關(guān)規(guī)定履行建設(shè)工程活動先勘察、后設(shè)計、再施工的要求，未委托相應(yīng)資質(zhì)等級的勘察、設(shè)計單位執(zhí)行有關(guān)程序。在未取得《建筑施工許可證》且不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，將項目土建施工和鋼結(jié)構(gòu)庫房施工違法發(fā)包給不具備相關(guān)資格的個人進行施工。

（二）有關(guān)監(jiān)管部門

區(qū)自然資源分局未將“共同開展執(zhí)法活動”職責(zé)貫穿到

一線鄉(xiāng)鎮(zhèn)所，對一線人員教育培訓(xùn)不到位，對“負責(zé)受委托轄區(qū)內(nèi)土地方面的動態(tài)巡查和行政執(zhí)法工作”職責(zé)執(zhí)行不力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心所對未經(jīng)批準占用土地的行為動態(tài)巡查工作落實不到位。

區(qū)住建局對臨河區(qū)行政區(qū)域內(nèi)建設(shè)工程監(jiān)管不到位，對合作社項目未取得施工許可擅自建設(shè)的行為失察，對城郊結(jié)合部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)“小散遠”違法建設(shè)行為安全生產(chǎn)工作監(jiān)管出現(xiàn)“真空”。

（三）地方黨委政府

白腦包鎮(zhèn)人民政府未切實加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，未有效督促所屬部門依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對于轄區(qū)

內(nèi)安全生產(chǎn)全面檢查和隱患排查組織開展不力，對區(qū)安委會部署的防范高處墜落生產(chǎn)安全事故專項整治工作方案等安全生產(chǎn)工作貫徹落實不到位。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

1、因在事故中死亡建議不予追究責(zé)任人員

國金凱、男、群眾、合作社項目鋼結(jié)構(gòu)庫房施工轉(zhuǎn)包人，未取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》上崗作業(yè)。其未

按照安全帶佩戴使用要求違章作業(yè)，將保證自身安全的勞動防護用品放置于高處作業(yè)區(qū)域，導(dǎo)致地面登高，屋頂長距離行走至作業(yè)區(qū)域的整個區(qū)間個體安全防護缺失，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，國金凱對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條、第五十七條；《中華人民共和國建筑法》第四十七條；《中華人民共和國建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十三條；《建筑與市政施工現(xiàn)場安全衛(wèi)生與職業(yè)健康通用規(guī)范》3.2.1、3.2.4的規(guī)定，鑒于國金凱在事故中死亡，建議不予追究其相關(guān)責(zé)任。

2、建議移送司法機關(guān)處理的人員

李某某、男、群眾、合作社項目建設(shè)單位主要負責(zé)人，

本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，其未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未取得《集體建設(shè)用地投用的批復(fù)》《建筑施工許可證》違法發(fā)包建設(shè)項目，未建立合作社項目全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，李某某對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項、第（二）項；《中華人民共和國土地管理法》第六十條第一款；《中華人民共和國建筑法》第七條第一款；《建筑工程施工許可管理辦法》第二條第一款、第二款；《內(nèi)蒙古自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)

建設(shè)廳關(guān)于調(diào)整房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工許可限額的通知》（內(nèi)建質(zhì)〔2021〕186號）第一款的規(guī)定，建議對其移送司法機關(guān)處理。

張某某、男、群眾、合作社項目鋼結(jié)構(gòu)庫房施工承包人，未取得鋼結(jié)構(gòu)庫房施工相關(guān)資質(zhì)承攬工程。張某某將承包的鋼結(jié)構(gòu)庫房施工轉(zhuǎn)包給不具備相關(guān)資格的個人施工，高處作業(yè)前未對安全防護設(shè)施進行檢查、驗收，未在鋼結(jié)構(gòu)庫房屋頂作業(yè)層下方設(shè)置硬防護、搭設(shè)安全平網(wǎng)，未在施工層搭設(shè)水平通道，作業(yè)面上未設(shè)置安全操作平臺，作業(yè)面邊緣未設(shè)臨邊防護，且未在鋼結(jié)構(gòu)庫房屋頂拱形作業(yè)面設(shè)置連續(xù)的安全繩，致使作業(yè)人員攀爬到屋頂至作業(yè)區(qū)行進過程無任何安

全防護措施，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，張某某對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條、第四十九條；《中華人民共和國建筑法》第二十六條、第二十八條；《中華人民共和國建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十條、第二十八條第二款、第三十四條第一款；《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認定查處管理辦法》第七條；《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》3.0.2、4.1.1、5.2.2、

5.2.7、8.2.4的規(guī)定，建議對其移送司法機關(guān)處理。

邢某、男、群眾、合作社項目鋼結(jié)構(gòu)庫房施工轉(zhuǎn)包人、作業(yè)現(xiàn)場安全管理人員，未取得鋼結(jié)構(gòu)庫房施工相關(guān)資質(zhì)及特種作業(yè)操作證承攬工程。其本人與國金凱轉(zhuǎn)包鋼結(jié)構(gòu)庫房施工工程后，雇用未取得特種作業(yè)相應(yīng)資格的人員上崗作業(yè)，

施工作業(yè)時未在作業(yè)現(xiàn)場進行安全管理工作，也未對作業(yè)人員佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品、用具進行檢查，導(dǎo)致

發(fā)生生產(chǎn)安全事故，邢某對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條、第四十三條；《中華人民共和國建筑法》第二十六條；《中華人民共和國建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十三條第二款、第三十四條第一款；《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》3.0.5的規(guī)定，建議對其移送司法機關(guān)處理。

3、對有關(guān)公職人員的處理建議

楊某某、男、中共黨員、2015年11月起任區(qū)自然資源分局派駐白腦包鎮(zhèn)中心所負責(zé)人，在發(fā)現(xiàn)該合作社項目未辦理集體建設(shè)用地投用手續(xù)擅自建設(shè)的行為后，因其沒有執(zhí)法權(quán)僅督促項目盡快辦理相關(guān)手續(xù)，未向區(qū)自然資源分局上報，也未要求該合作社項目停工，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，楊某某對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其移送紀委監(jiān)委處理。

張某某、男、中共黨員、2016年6月起任區(qū)住建局質(zhì)安站負責(zé)人，其未嚴格落實對本行政區(qū)域內(nèi)建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對所轄監(jiān)管區(qū)域未取得施工許可違法違規(guī)建設(shè)行為組織監(jiān)督檢查落實不到位，沒有對合作社項目裝配式鋼結(jié)構(gòu)庫房施工過程的安全生產(chǎn)行為實施監(jiān)測，導(dǎo)致發(fā)生生

產(chǎn)安全事故，張某某對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其移送紀委監(jiān)委處理。

董某某、男、中共黨員、白腦包鎮(zhèn)負責(zé)人，未切實加強對安全生產(chǎn)工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，未有效督促所屬部門依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對于轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)全面監(jiān)管和隱患排查治理工作監(jiān)督落實不到位，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，董某某對事故的發(fā)生負有全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其移送紀委監(jiān)委處理。

張某某、男、中共黨員、白腦包鎮(zhèn)分管安全負責(zé)人，2023年6月起分管轄區(qū)安全生產(chǎn)工作，其未嚴格落實轄區(qū)安全生產(chǎn)全面監(jiān)管責(zé)任，事故發(fā)生前只組織開展了燃氣安全排查整治工作，沒有組織對合作社項目安全生產(chǎn)工作進行過監(jiān)督檢查，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，張某某對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其移送紀委監(jiān)委處理。

侯某某、男、中共黨員、2023年1月起任白腦包鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局負責(zé)人，對自治區(qū)下放的行政權(quán)力事項、職責(zé)不清，對合作社項目未經(jīng)批準占用土地建設(shè)的行為監(jiān)管不力，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，侯某某對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其移送紀委監(jiān)委處理。

4、對事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議

巴彥淖爾市臨河區(qū)德華農(nóng)牧業(yè)商貿(mào)專業(yè)合作社，未履行建設(shè)工程活動先勘察、后設(shè)計、再施工的規(guī)定，未對項目設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，且在施工作業(yè)前未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致項目建設(shè)過程中發(fā)生生產(chǎn)安全事故，德華農(nóng)牧業(yè)商貿(mào)專業(yè)合作社是“7·17”事故發(fā)生的責(zé)任主體單位，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條第一款、第二十八條第一款；《中華人民共和國土地管理法》第六十條第一款；《中華人民共和國建筑法》第七條第一款；《中華人民共和國建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第五條第一款的規(guī)定，建議對其處以六十五萬元罰款的行政處罰。

5、其他處理建議

區(qū)自然資源分局對一線鄉(xiāng)鎮(zhèn)所工作人員教育培訓(xùn)不到位，對轄區(qū)內(nèi)土地方面的動態(tài)巡查和行政執(zhí)法工作職責(zé)執(zhí)行不力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心所對未經(jīng)批準占用土地的行為動態(tài)巡查工作落實不到位，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。建議其向巴彥淖爾市自然資源局、臨河區(qū)委、區(qū)政府作深刻書面檢查。

區(qū)住建局對臨河區(qū)行政區(qū)域內(nèi)建設(shè)工程監(jiān)管不到位，對合作社項目未取得施工許可擅自建設(shè)的行為失察，對城郊結(jié)合部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)違法建設(shè)行為監(jiān)管不力，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。建議其向臨河區(qū)委、區(qū)政府作深刻書面檢查。

白腦包鎮(zhèn)未有效督促所屬部門依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對于轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)全面檢查和隱患排查組織開展不到位，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。建議其向臨河區(qū)委、區(qū)政府作深刻書面檢查。

六、事故主要教訓(xùn)

本次事故暴露出相關(guān)經(jīng)營主體法制觀念淡薄，受經(jīng)濟利益驅(qū)動而對安全生產(chǎn)心存僥幸，相關(guān)監(jiān)管部門責(zé)任心不強、把關(guān)不嚴，沒有把安全發(fā)展與經(jīng)濟發(fā)展放到同等重要的位置，教訓(xùn)十分深刻。事故主要教訓(xùn)有：

（一）合作社安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實，對投資建設(shè)的項目無勘察、無設(shè)計，將項目工程發(fā)包給無施工安裝資質(zhì)的個人施工，工程建設(shè)過程中現(xiàn)場安全管理、監(jiān)督缺位，安全生產(chǎn)檢查和事故隱患排查治理未落實，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作缺失。

（二）施工承包人毫無安全意識，聘用未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)合格取得特種作業(yè)資格的人員上崗作業(yè)，項目施工作業(yè)中盲目指揮、冒險作業(yè)，安全投入不到位，施工作業(yè)不采取符合國家標準、行業(yè)標準的安全防護設(shè)施。

（三）有關(guān)行業(yè)主管、屬地監(jiān)管部門監(jiān)督管理不到位，項目工程開工至事故發(fā)生時間段內(nèi)監(jiān)管職責(zé)不清、監(jiān)管缺位、監(jiān)督不力，與上級監(jiān)管部門溝通協(xié)調(diào)不足，致使隱患未能及時消除而演變成事故。

七、事故整改和防范措施

為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，落實安全責(zé)任、推動安全與經(jīng)濟協(xié)同發(fā)展，有效防范和堅決遏制類似事故，提出以下防范和整改措施建議：

（一）德華農(nóng)牧業(yè)商貿(mào)專業(yè)合作社要切實加強安全生產(chǎn)工作，嚴禁將項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人，要保證安全生產(chǎn)資金投入和有效實施，定期對承包單位進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患問題及時督促整改。要建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，加強管理人員、從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)及考核機制，杜絕違章指揮、違章作業(yè)等行為。

（二）行業(yè)管理部門區(qū)自然資源分局和住建局，要深刻理解安全生產(chǎn)法關(guān)于生產(chǎn)經(jīng)營單位和生產(chǎn)經(jīng)營活動的釋義，在日常監(jiān)管工作中，要按照“三管三必須”原則，突出強化對違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營活動的監(jiān)管責(zé)任，對城郊結(jié)合部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域不具備安全生產(chǎn)條件從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的行為要堅決制止，杜絕監(jiān)管真空引發(fā)生產(chǎn)安全事故。

（三）屬地監(jiān)管部門白腦包鎮(zhèn)要切實擔(dān)負起所轄區(qū)域安

全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)，落實安全生產(chǎn)全面監(jiān)管責(zé)任，排查各行業(yè)安全風(fēng)險隱患，要督促所屬部門厘清并依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對違規(guī)施工、違章作業(yè)、安全隱患整改不力等違法違規(guī)行為嚴肅查處，確保所屬轄區(qū)各領(lǐng)域生產(chǎn)安全。

“7·17”事故調(diào)查組

2023年8月2日